Wniosek Do Mops O Opiekę Nad Osobą Starszą

• Wszystkie pola tekstowe zawierają wskazówki. Wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować wniosek o pomoc społeczną do swoich potrzeb.
• Wzór wniosku o opiekę nad osobą starszą zostanie przygotowany do PDF w taki sam sposób, jak to jest pokazane poniżej. Dokument można zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
• Jeśli masz wątpliwości dotyczące wypełnienia tego formularza, zaleca się skonsultowanie się z pracownikiem MOPS, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawne.

Wniosek o Opiekę Nad Osobą Starszą

1. Dane Wnioskodawcy

Wnioskodawca:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer telefonu wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

2. Dane Osoby Starszej

Osoba starsza:

– [Imię i nazwisko osoby starszej]

– [Adres zamieszkania osoby starszej]

– [Wiek osoby starszej]

– [Stan zdrowia osoby starszej, np. „osoba wymaga stałej opieki z powodu demencji”].

3. Powód Wniosku

Powód wniosku:

– Wnioskodawca składa wniosek o przyznanie opieki z powodu [szczegółowy opis sytuacji, np. „brak możliwości samodzielnego funkcjonowania osoby starszej”].

4. Prośba o Przyznanie Opieki

Prośba o przyznanie opieki:

– Wnioskodawca prosi o przyznanie opieki i wskazuje preferencje co do formy opieki [np. „opieka dzienna, opieka całodobowa”].

5. Dodatkowe Informacje

Dodatkowe informacje:

– Wszelkie dodatkowe informacje, które mogą wpłynąć na decyzję w sprawie wniosku [np. „pełnomocnictwa, orzeczenia lekarskie”].

6. Załączniki

Załączniki:

– Lista załączników do wniosku, np. [„orzeczenie lekarza o stanie zdrowia”, „dokumenty potwierdzające dochody”].

7. Oświadczenie

Oświadczenie:

– Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie podane informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

8. Podpis Wnioskodawcy

Podpis wnioskodawcy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data wniosku: [dd.mm.rrrr]