Wniosek o Ustanowienie Opiekuna Prawnego Osoby Starszej Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko osoby starszej: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy ustanowienia opiekuna prawnego dla osoby starszej, która z przyczyn zdrowotnych nie jest w stanie samodzielnie podejmować decyzji dotyczących swojego życia oraz spraw majątkowych.
.
2. Dane osoby starszej
Imię i nazwisko: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Stan zdrowia: _______________________________
.
3. Opis sytuacji
Opisuję sytuację osoby starszej oraz uzasadnienie potrzeby ustanowienia opiekuna prawnego. Z powodu problemów zdrowotnych, takich jak: _______________________________, osoba ta nie jest w stanie samodzielnie podejmować decyzji, co stwarza ryzyko dla jej bezpieczeństwa oraz dobrostanu.
.
4. Proponowany opiekun prawny
Imię i nazwisko opiekuna: _______________________________
Relacja z osobą starszą: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
5. Uzasadnienie wyboru
Wybór powyższego kandydata na opiekuna prawnego jest uzasadniony jego/a dbałością o dobro osoby starszej oraz wcześniejszym wsparciem w sytuacjach kryzysowych.
.
6. Konsekwencje braku ustanowienia opiekuna
W przypadku braku ustanowienia opiekuna prawnego, osoba starsza może być narażona na różne niekorzystne sytuacje, w tym niewłaściwe zarządzanie jej sprawami majątkowymi oraz zdrowotnymi.
.
7. Dane kontaktowe wnioskodawcy
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Telefon: _______________________________
E-mail: _______________________________
.
8. Oświadczenie
Oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą.
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________