Wniosek Do MOPS O Wgląd W Sytuację Rodziny
Skierowane do:
Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej w MOPS: _______________________________
Adres MOPS: _______________________________
Numer kontaktowy do MOPS: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy uzyskania wglądu w sytuację rodziny, w celu oceny jej potrzeb oraz możliwości wsparcia.
.
2. Opis sytuacji
Zwracam się z prośbą o wgląd w sytuację mojej rodziny z uwagi na następujące okoliczności:
Imię i nazwisko członka rodziny: _______________________________
Wiek: _______________________________
Opis sytuacji (np. trudności finansowe, problemy zdrowotne):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
.
3. Główne potrzeby rodziny
Proszę o pomoc w zakresie:
– Opieki zdrowotnej
– Pomocy finansowej
– Wsparcia psychologicznego
– Innych: _______________________________
.
4. Termin rozpatrzenia wniosku
Proszę o rozpatrzenie wniosku w terminie do: _______________________________
.
5. Przyczyny wniosku
Wniosek składam z powodu: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________