Wzór Wniosku O Ubezwłasnowolnienie Całkowite
Skierowane do:
Sąd Rejonowy w: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Wnioskodawca
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres wnioskodawcy: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
2. Osoba, której dotyczy wniosek
Imię i nazwisko osoby: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Niniejszy wniosek składam na podstawie:
– Problemy zdrowotne: _______________________________
– Niemożność podejmowania decyzji: _______________________________
– Inne okoliczności: _______________________________
.
4. Prośba o ubezwłasnowolnienie
Zwracam się z prośbą o stwierdzenie całkowitego ubezwłasnowolnienia osoby wymienionej powyżej z powodu: _______________________________
.
5. Dowody
W załączeniu przedstawiam następujące dokumenty:
– Opinia lekarza: _______________________________
– Inne dokumenty: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________