Wniosek O Znęcanie Się Psychiczne Wzór

Wzór Wniosku O Znęcanie Się Psychiczne dostępny jest zarówno w formacie PDF, jak i Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz w prosty sposób przygotować wniosek o znęcanie się psychiczne, wypełniając wszystkie potrzebne informacje i realizując proces skutecznie i bezpiecznie. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Wniosek O Znęcanie Się Psychiczne Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Opis sytuacji

Niniejszy wniosek dotyczy znęcania się psychicznego, które miało miejsce w okresie od: _______________________________ do: _______________________________.

Osoba, która dopuściła się znęcania: _______________________________.

Rodzaj znęcania się: (np. wyzwiska, groźby, izolacja, kontrola) _______________________________.

2. Szczegóły incydentów

Proszę podać szczegółowy opis incydentów, które miały miejsce:

Data: _______________________________

Opis zdarzenia: ______________________________________.

3. Wpływ na zdrowie psychiczne

Należy opisać wpływ znęcania się na zdrowie psychiczne:

Objawy: ______________________________________.

Zasięgnięcie porady psychologicznej: (tak/nie) _______________________________.

Opinia lekarza: ______________________________________.

4. Żądania

Na podstawie powyższych faktów, proszę o podjęcie następujących działań:

________________________________________________.

5. Dowody

Proszę dołączyć wszelkie dostępne dowody, takie jak:

– Zeznania świadków: _______________________________.

– Dokumentacja medyczna: _______________________________.

– Inne: _______________________________.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis osoby zgłaszającej: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Wystarczy wprowadzić własne informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować wniosek o znęcanie się psychiczne do swoich potrzeb.
Wzór wniosku o znęcanie się psychiczne można wygenerować jako PDF, postępując zgodnie z poniższymi instrukcjami. Dokument można również zapisać w formacie Word lub wydrukować bezpośrednio.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia wniosku, sugerujemy kontakt z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie podane dane są poprawne i odpowiednie.

Wniosek O Znęcanie Się Psychiczne

1. Dane Wnioskodawcy

Dane wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

2. Informacje o Osobie Znęcającej Się

Dane osoby znęcającej się:

– [Imię i nazwisko osoby znęcającej się]

– [Adres zamieszkania osoby znęcającej się]

– [Numer identyfikacyjny osoby znęcającej się]

3. Opis Sytuacji

Opis sytuacji:

– W niniejszym wniosku zgłaszam przypadki znęcania się psychicznego, które miały miejsce w [dokładny opis sytuacji, np. „od [data] do [data]”].

– Przykłady zachowań, które uznaję za znęcanie się: [przykłady].

4. Świadkowie

Dane świadków:

– [Imię i nazwisko świadka 1]

– [Dane kontaktowe świadka 1]

– [Imię i nazwisko świadka 2]

– [Dane kontaktowe świadka 2]

5. Żądania Wnioskodawcy

Żądania wnioskodawcy:

– Wnoszę o [szczegółowe żądania, np. „nałożenie zakazu zbliżania się na osobę znęcającą się”].

6. Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczenie wnioskodawcy:

– Oświadczam, że wszystkie powyższe informacje są zgodne z moją najlepszą wiedzą i stanowią prawdziwy opis mojej sytuacji.

– Data: [dd.mm.rrrr]

7. Podpis Wnioskodawcy

Podpis wnioskodawcy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne wzory oraz oficjalne i alternatywne źródła dotyczące Wniosku O Znęcanie Się Psychiczne:

Poznań UW (Wzór zawiadomienia o przestępstwie) OPS Głuchołazy (Zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa) Poznań UW (Wzór zawiadomienia o przestępstwie PDF) OPS Głuchołazy (Wzór zawiadomienia PDF)