Wniosek O Ustanowienie Opiekuna Prawnego Osoby Ubezwłasnowolnionej Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy ustanowienia opiekuna prawnego dla osoby ubezwłasnowolnionej, która nie jest w stanie samodzielnie podejmować decyzji dotyczących swojego życia i majątku.
.
2. Informacje o osobie ubezwłasnowolnionej
Imię i nazwisko osoby ubezwłasnowolnionej: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Powód ubezwłasnowolnienia: _______________________________
.
3. Propozycja opiekuna prawnego
Imię i nazwisko proponowanego opiekuna: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
Relacja do osoby ubezwłasnowolnionej: _______________________________
.
4. Uzasadnienie wniosku
W związku z aktualnym stanem zdrowia osoby ubezwłasnowolnionej oraz jej brakiem zdolności do podejmowania decyzji, konieczne jest ustanowienie opiekuna prawnego, który zadba o jej interesy oraz będzie podejmował decyzje w jej imieniu.
.
5. Dokumenty dołączone do wniosku
Wnioskuję o dołączenie następujących dokumentów:
– Kopia orzeczenia sądu o ubezwłasnowolnieniu
– Opinie lekarzy
– Inne dokumenty istotne dla sprawy: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe wnioskodawcy
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________