Wniosek O Przymusowe Leczenie Psychiatryczne Wzór

• Wszystkie pola tekstowe zawierają szablony. Wystarczy edytować zawartość w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować wniosek o przymusowe leczenie psychiatryczne do swoich potrzeb.
• Wzór wniosku o przymusowe leczenie psychiatryczne można zapisać jako PDF zgodnie z poniższym przykładem. Dokument można też zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
• W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących wypełniania tego formularza, zalecamy skontaktowanie się z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie informacje są dokładnie przedstawione.

Wniosek o Przymusowe Leczenie Psychiatryczne

1. Dane Wnioskodawcy

Wnioskodawca:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

2. Dane Osoby Wnioskującej o Leczenie

Osoba leczona:

– [Imię i nazwisko osoby]

– [Adres zamieszkania osoby]

– [Numer identyfikacyjny osoby]

3. Uzasadnienie Wniosku

Uzasadnienie:

– Niniejszy wniosek dotyczy przymusowego leczenia psychiatrycznego osoby z powodu [opis uzasadnienia, np. „stanów depresyjnych, agresji wobec siebie i innych, etc.”].

– W szczególności, wnioskodawca podaje, że [szczegóły dotyczące sytuacji, np. „osoba była wielokrotnie hospitalizowana z powodu problemów psychicznych”].

4. Działania Podjęte w Celu Leczenia

Działania:

– Wnioskodawca podjął następujące działania w celu pomocy osobie w leczeniu: [szczegóły dotyczące podejmowanych działań, np. „próby terapii, konsultacje z psychiatrą, etc.”].

5. Prośba o Orzeczenie

Prośba:

– Wnioskodawca prosi o wydanie orzeczenia w sprawie przymusowego leczenia psychiatrycznego osoby na podstawie [podstawa prawna, np. „artykuł X Kodeksu cywilnego”].

6. Informacje Dodatkowe

Informacje dodatkowe:

– Wnioskodawca pragnie dodać, że [jakiekolwiek ważne informacje dotyczące sytuacji].

7. Podpisy

Podpisy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]