Wniosek O Połączenie Skierowań Do Sanatorium

• Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Wystarczy wprowadzić dane w nawiasach kwadratowych [ ], aby spersonalizować wniosek o połączenie skierowań do sanatorium zgodnie z własnymi potrzebami.
• Wzór wniosku zostanie skonwertowany na PDF dokładnie tak, jak przedstawiono poniżej. Dokument można również zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
• W razie wątpliwości dotyczących wypełnienia tego wniosku, rekomendujemy skonsultowanie się z pracownikiem służby zdrowia lub prawnym, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawne.

Wniosek O Połączenie Skierowań Do Sanatorium

1. Dane Wnioskodawcy

Dane wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer PESEL lub dowodu osobistego]

2. Informacje o Skierowaniach

Skierowania:

– Skierowanie do sanatorium nr [numer skierowania], wydane przez [nazwa lekarza specjalisty] w dniu [data wystawienia].

– W szczególności [opis schorzenia lub powód skierowania].

3. Cel Połączenia Skierowań

Cel połączenia:

– Celem połączenia skierowań jest [opisz powód, dla którego chcesz połączyć skierowania, np. „uzyskanie kompleksowego leczenia w sanatorium”].

4. Wybór Sanatorium

Wybór sanatorium:

– Preferowane sanatorium: [nazwa sanatorium, lokalizacja].

– Uzasadnienie wyboru sanatorium: [dlaczego wybrałeś to sanatorium, np. „ze względu na specjalizację w leczeniu moich schorzeń”].

5. Dodatkowe Informacje

Dodatkowe informacje:

– Wszelkie inne istotne informacje: [np. „Inne schorzenia, które mogą mieć znaczenie dla procesu leczenia”].

6. Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczenie:

– Oświadczam, że podane informacje są prawdziwe i pełne oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji wniosku.

7. Podpis Wnioskodawcy

Podpis:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]