Wniosek Do Prokuratora O Zaprzeczenie Ojcostwa Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko prokuratora: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy zaprzeczenia ojcostwa w odniesieniu do dziecka urodzonego dnia: _______________________________.
.
2. Dane dotyczące dziecka
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Miejsce urodzenia: _______________________________
.
3. Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
.
4. Uzasadnienie wniosku
Uzasadnienie zaprzeczenia ojcostwa oparte jest na następujących okolicznościach:
– Okoliczności dotyczące relacji z matką dziecka: _______________________________
– Informacje dotyczące wspólnego pożycia: _______________________________
– Inne istotne fakty: _______________________________
.
5. Dowody
Wnioskodawca przedkłada następujące dowody w sprawie:
1) _______________________________
2) _______________________________
3) _______________________________
.
6. Wnioski
Na podstawie powyższych okoliczności, wnioskodawca wnosi o:
– Uznanie wnioskodawcy za niebędącego ojcem dziecka
.
7. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
8. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________