Wniosek Do Prokuratury O Zakaz Zbliżania Się Wzór
Skierowany do:
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy wydania zakazu zbliżania się do wnioskodawcy przez osobę: _______________________________.
.
2. Opis sytuacji
Zgłaszam, że osoba ta wykazuje zachowania, które są dla mnie niebezpieczne lub powodują u mnie obawy o moje bezpieczeństwo, w tym:
– Opis konkretnego incydentu: _______________________________
– Częstotliwość tych zachowań: _______________________________
– Miejsce występowania: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Z uwagi na powyższe incydenty oraz moje poczucie zagrożenia, wnioskuję o wydanie zakazu zbliżania się osoby do mnie w odległości nie mniejszej niż _______________________________ metrów.
.
4. Dowody
W załączeniu przedstawiam wszelkie dostępne dowody, które potwierdzają moje obawy, w tym:
– Zeznania świadków: _______________________________
– Materiały fotograficzne: _______________________________
– Inne dokumenty: _______________________________
.
5. Prośba o pilne rozpatrzenie
W związku z powyższym, proszę o pilne rozpatrzenie mojego wniosku ze względu na moje obawy o bezpieczeństwo.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt w sprawie mojego wniosku pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________
