Wniosek O Przyłącze Gazowe Wzór

Wniosek O Przyłącze Gazowe Wzór jest dostępny w formacie PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz szybko i sprawnie przygotować wniosek o przyłącze gazowe, uwzględniając wszystkie niezbędne dane, a tym samym zakończyć procedurę bez zbędnych problemów. Zobacz przykład, aby dowiedzieć się więcej.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Wniosek O Przyłącze Gazowe Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko właściciela nieruchomości: _______________________________

Adres nieruchomości: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot wniosku

Niniejszy wniosek dotyczy przyłączenia nieruchomości do sieci gazowej.

2. Opis nieruchomości

Rodzaj nieruchomości: _______________________________

Powierzchnia działki: _______________________________

Księga wieczysta: _______________________________

Numer działki: _______________________________

3. Przyczyny przyłączenia

Przyłączenie gazu jest konieczne z powodu: _______________________________

Planowane urządzenia gazowe: _______________________________

Rodzaj instalacji: _______________________________

4. Prośba o wykonanie przyłącza

Proszę o wykonanie przyłącza gazowego w terminie do: _______________________________

5. Informacje dodatkowe

W przypadku potrzeby dodatkowych informacji proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

6. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskodawcy: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szablony. Wystarczy zmienić dane w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować wniosek o przyłącze gazowe do swoich potrzeb.
Wzór wniosku o przyłącze gazowe zostanie przekształcony na PDF zgodnie z podanym tutaj wzorem. Dokument można zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
W razie wątpliwości dotyczących wypełnienia wzoru, zaleca się skonsultowanie się z fachowcem, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawnie wprowadzone.

Wniosek o przyłącze gazowe

1. Dane Wnioskodawcy

Dane wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer telefonu wnioskodawcy]

2. Adres Miejsca Przyłącza

Adres miejsca przyłącza:

– [Dokładny adres, gdzie ma być dokonane przyłącze gazowe]

3. Rodzaj Gazociągu

Rodzaj gazociągu:

– [Rodzaj gazociągu, np. „gaz ziemny, gaz LPG, etc.”]

4. Szczegóły Techniczne

Szczegóły techniczne:

– [Należy podać szczegółowe informacje dotyczące przyłącza, np. „długość przyłącza, średnica rur, zapotrzebowanie na gaz”.]

5. Inne Informacje

Inne informacje:

– [Wszelkie dodatkowe informacje mogące być istotne dla wniosku, takie jak terminy, wymagane dokumenty itp.]

6. Oświadczenie

Oświadczenie:

– Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą i zobowiązuję się dostarczyć wymagane dokumenty.

7. Podpis

Podpis:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdują się przydatne wzory oraz informacje dotyczące Wniosku o Przyłącze Gazowe:

Wniosek o określenie warunków (PDF) Wniosek o zawarcie umowy (PDF) Dokumenty do pobrania