Wniosek o Demoralizację – Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko adresata: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy demoralizacji (np. dzieci, młodzieży, osób w trudnej sytuacji życiowej) oraz potrzeby podjęcia działań w celu wsparcia i poprawy ich sytuacji.
.
2. Opis sytuacji
Zgodnie z obserwacjami i zgłoszeniami, osoba/y wymienione poniżej wymagają wsparcia w związku z demoralizacją:
Imię i nazwisko: _______________________________
Wiek: _______________________________
Lokalizacja: _______________________________
Opis sytuacji: _______________________________
.
3. Działania proponowane
Zwracam się z prośbą o podjęcie następujących działań:
a) _______________________________
b) _______________________________
c) _______________________________
.
4. Konsekwencje braku działania
W przypadku braku reakcji, sytuacja może się pogorszyć i narazić osobę/y na dalsze problemy.
.
5. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy dotyczące ochrony dzieci i młodzieży oraz ustawy o wspieraniu rodziny.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________