Wniosek O Wydanie Decyzji Środowiskowej Wzór
Skierowane do:
Nazwa organu: _______________________________
Adres organu: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy wydania decyzji środowiskowej dla planowanej inwestycji, która może mieć wpływ na środowisko w rejonie:
Lokalizacja inwestycji: _______________________________
Rodzaj inwestycji: _______________________________
.
2. Opis planowanej inwestycji
W ramach niniejszego wniosku przedstawiam szczegółowy opis planowanej inwestycji, obejmujący:
Cel inwestycji: _______________________________
Zakres prac: _______________________________
Planowane oddziaływanie na środowisko: _______________________________
Struktura monitoringowa: _______________________________
.
3. Analiza wpływu na środowisko
Wnioskuję o przeprowadzenie analizy zgodnie z wymaganiami określonymi w ustawie o ocenach oddziaływań na środowisko, w tym:
Potencjalne skutki dla wód, powietrza i gleby: _______________________________
Wpływ na lokalną florę i faunę: _______________________________
Możliwe konsekwencje społeczne: _______________________________
.
4. Dokumentacja towarzysząca
Wraz z wnioskiem składam następujące dokumenty:
Mapy i plany sytuacyjne: _______________________________
Ekspertyzy środowiskowe: _______________________________
Opinie rzeczoznawców: _______________________________
.
5. Termin realizacji inwestycji
Planowany termin rozpoczęcia inwestycji: _______________________________
Czas realizacji: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe wnioskodawcy
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
Adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________