Wniosek O Uproszczoną Legalizację Samowoli Budowlanej Wzór
Skierowane do:
Nazwa organu: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy uproszczonej legalizacji samowoli budowlanej dotyczącej obiektu położonego na działce nr _______________________________ w miejscowości _______________________________.
.
2. Opis samowoli budowlanej
Rodzaj obiektu: _______________________________
Data rozpoczęcia budowy: _______________________________
Opis wykonanych prac budowlanych: _______________________________
.
3. Informacje dotyczące działki
Powierzchnia działki: _______________________________
Klasa gruntu: _______________________________
Uzbrojenie działki: _______________________________
.
4. Dołączone dokumenty
Proszę o dołączenie następujących dokumentów:
– Mapka sytuacyjna w skali _______________________________
– Zdjęcia obiektu: _______________________________
– Kopia dokumentu potwierdzającego prawo własności działki: _______________________________
.
5. Zgoda współwłaścicieli
W przypadku współwłasności działki, do wniosku należy dołączyć zgodę pozostałych współwłaścicieli na legalizację samowoli budowlanej.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________