Wniosek O Podjęcie Wypłaty Zawieszonego Świadczenia – Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy podjęcia wypłaty wstrzymanego świadczenia z tytułu: _______________________________
.
2. Opis sytuacji
Zgodnie z przepisami, świadczenie zostało wstrzymane z następujących przyczyn:
Przyczyna wstrzymania: _______________________________
Data wstrzymania: _______________________________
Numer decyzji: _______________________________
.
3. Uzyskanie niezbędnych dokumentów
Do wniosku załączam następujące dokumenty potwierdzające zasadność wypłaty:
Dokument 1: _______________________________
Dokument 2: _______________________________
Dokument 3: _______________________________
.
4. Prośba o pilne rozpatrzenie
Z uwagi na sytuację, wnoszę o pilne rozpatrzenie mojego wniosku i podjęcie decyzji w terminie do: _______________________________
.
5. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy odpowiednich ustaw oraz regulaminów dotyczących wypłaty świadczeń.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt w sprawie wniosku pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________