Wniosek O Eksmisję Alkoholika Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko osoby eksmitowanej: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy eksmisji osoby, która nadużywa alkoholu, co prowadzi do zakłócenia porządku i bezpieczeństwa w miejscu zamieszkania.
.
2. Opis sytuacji
Wnioskodawca składa wniosek o eksmisję w związku z następującymi incydentami:
Opis incydentów: ______________________________________
Data i miejsce zdarzeń: _______________________________
Świadkowie zdarzeń: ______________________________________
.
3. Przyczyny wniosku
Eksmisja jest uzasadniona z powodu:
– nałogu alkoholowego;
– agresywnego zachowania;
– zakłócania spokoju sąsiadów;
– innych okoliczności: _____________________________
.
4. Działania podjęte przed wniesieniem wniosku
Wnioskodawca podejmował następujące kroki w celu rozwiązania sytuacji:
– próby interwencji: _______________________________________
– zgłoszenie na policję: _______________________________ (tak/nie)
– konsultacje z psychologiem/terapeutą: _______________________________ (tak/nie)
.
5. Alternatywy dla eksmisji
Przed złożeniem wniosku podjęto próby mediacji i pomocy w postaci:
– programy wsparcia dla osób uzależnionych;
– rozmowy z rodziną/osobami bliskimi;
– inne działania: _______________________________________
.
6. Podsumowanie
W związku z powyższym wnioskodawca prosi o rozpatrzenie wniosku o eksmisję oraz podjęcie odpowiednich działań w celu zapewnienia bezpieczeństwa mieszkańców.
.
7. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
8. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________