Prośbą Do Nfz O Wspólny Wyjazd Do Sanatorium Wzór

Wzór Prośby Do NFZ O Wspólny Wyjazd Do Sanatorium jest dostępny w formacie PDF oraz Word – DOC.

Naszym wzorem możesz szybko i skutecznie przygotować prośbę o wspólny wyjazd do sanatorium, uzupełniając wszystkie istotne informacje i finalizując proces w bezpieczny sposób. Sprawdź przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Prośba Do NFZ O Wspólny Wyjazd Do Sanatorium Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot prośby

Niniejsza prośba dotyczy wspólnego wyjazdu do sanatorium, celem rehabilitacji zdrowotnej.

2. Uzasadnienie prośby

Zwracam się z prośbą o rozpatrzenie możliwości wyjazdu do sanatorium dla mnie oraz mojej rodziny z powodu następujących problemów zdrowotnych:

Rodzaj schorzenia: _______________________________

Czas trwania schorzenia: _______________________________

Zalecenia lekarskie: _______________________________

3. Proponowany termin wyjazdu

Proszę o przekazanie informacji na temat możliwości organizacji wyjazdu do sanatorium w terminie: _______________________________

4. Wpływ na zdrowie

Uczestnictwo w rehabilitacji w sanatorium ma kluczowe znaczenie dla poprawy mojego stanu zdrowia oraz jakości życia, a także dla mojej rodziny.

5. Podstawa prawna

Podstawa prawna niniejszej prośby opiera się na przepisach dotyczących dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz rehabilitacji finansowanej przez NFZ.

6. Proszę o kontakt

Proszę o kontakt w tej sprawie pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskodawcy: _______________________________

Prośbą Do Nfz O Wspólny Wyjazd Do Sanatorium Wzór

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szablony. Aby dostosować wniosek o wspólny wyjazd do sanatorium, wystarczy zmienić dane w nawiasach kwadratowych [ ].
Wzór wniosku o wspólny wyjazd do sanatorium zostanie przekonwertowany na PDF według poniższego wzoru. Dokument można także zapisać jako Word lub bezpośrednio go wydrukować.
Jeżeli masz pytania dotyczące uzupełnienia tego formularza, radzimy skonsultować się z pracownikiem NFZ, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawnie wypełnione.

Wniosek o Wspólny Wyjazd do Sanatorium

1. Dane Osób Składających Wniosek

Osoby składające wniosek:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy 1]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy 1]

– [Numer PESEL wnioskodawcy 1]

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy 2]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy 2]

– [Numer PESEL wnioskodawcy 2]

2. Cel Wyjazdu

Cel wyjazdu:

– Niniejszy wniosek dotyczy wspólnego wyjazdu do sanatorium zdrowotnego w celu leczenia [dokładny opis schorzenia, np. „schorzenia układu oddechowego”].

– Wnioskodawcy potwierdzają, że ich stan zdrowia został oceniony przez lekarza i są zaleceni do wyjazdu do sanatorium.

– Wnioskodawcy zobowiązują się do przestrzegania zaleceń lekarza oraz regulaminu sanatorium.

3. Informacje o Sanatorium

Informacje o sanatorium:

– Wnioskodawcy wybierają sanatorium [nazwa sanatorium], położone w [adres sanatorium].

– W sanatorium planowane są następujące usługi: [szczegółowy opis usług, np. „rehabilitacja, terapia, zabiegi fizykalne”].

4. Termin Wyjazdu

Termin wyjazdu:

– Wnioskodawcy planują wyjazd w okresie od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia].

– Wszelkie zmiany w terminie wyjazdu będą konsultowane z pracownikiem NFZ.

5. Oświadczenie o Zobowiązaniach

Oświadczenie o zobowiązaniach:

– Wnioskodawcy oświadczają, że zapoznali się z regulaminem sanatorium i zobowiązują się do jego przestrzegania.

– Wnioskodawcy potwierdzają, że nie mają przeciwwskazań zdrowotnych do pobytu w sanatorium.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Wszelkie spory wynikłe w związku z niniejszym wnioskiem będą rozwiązywane w drodze polubownej lub przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania wnioskodawców.

– W sprawach nieuregulowanych w niniejszym wniosku zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego oraz regulacje NFZ.

7. Podpisy

Podpisy:

– Wnioskodawca 1: [Imię i nazwisko, podpis]

– Wnioskodawca 2: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

Tutaj znajdziesz istotne informacje oraz przydatne źródła dotyczące Prośby do NFZ o wspólny wyjazd do sanatorium:

EZdrowie (Wzór prośby o wspólny wyjazd) NFZ Warszawa (Nowy druk skierowania) AquaCity (Jak napisać prośbę) Kobieta w Krakowie (Formalności związane z wnioskiem)